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  Le véhicule que vous souhaitez assurer

 
La demande de tarif concerne *
Marque du véhicule *
Modèle du véhicule *
Désignation commerciale du véhicule
Type mine (D2) Le type du véhicule est indiqué sur votre la carte grise à D.2
N° d'identification du véhicule (E) Le N° d'identification du véhicule est indiqué sur votre la carte grise à E
Puissance fiscale (P6) * La puissance administrative nationale du véhicule est indiqué sur votre la carte grise à P.6
Alimentation du véhicule *
Date de 1ère mise en circulation (jj/mm/aaaa) * Le format des dates est JJ/MM/AAAA
Date d'achat du véhicule (jj/mm/aaaa) * Le format des dates est JJ/MM/AAAA
Ce véhicule a t'il subi une modification ?
Ce véhicule est en LOA ou LLD ? Veuillez indiquer si ce véhicule est en location avec option d'achat ou location longue durée.
Usage du véhicule * Vie privée ou promenade - Vous utilisez votre véhicule pour un usage uniquement privé.<br/><br/>Vie privée et trajet travail - Vous utilisez votre véhicule pour un usage privé et pour vous rendre sur votre lieu de travail.<br/><br/>Vie privée et trajets travail lieux multiples - Vous utilisez votre véhicule pour un usage privé et pour vous rendre sur des lieux de travail multiples.<br/><br/>Affaires, commerces, artisans - Vous utilisez votre véhicule pour un usage privé et pour un usage professionnel , sans toutefois être considéré comme un VRP.<br/><br/>Professionnel type VRP - Vous utilisez votre véhicule pour un usage privé et professionnel intensif de type VRP.
Combien de kilomètres parcourez vous par ans Indiquer le kilométrage que vous parcourez en moyenne par ans.
Appartenance du véhicule * L’appartenance du véhicule est justifiée par la présentation du certificat d’immatriculation.
Nombre de véhicules au foyer y compris celui-ci
Date d'obtention du permis de conduire (jj/mm/aaaa) * Le format des dates est JJ/MM/AAAA
Permis obtenu en conduite accompagnée ? *
Permis suspendu, annulé ou retiré ? *

 

  Informations concernant les antécédents d'assurance

 
Ce véhicule est-il actuellement assuré *
Avez-vous déjà été assuré(e) ? *
Si oui, auprès de quelle compagnie
Assuré(e) sans interruption depuis *
Bonus-malus actuel *
Date de dernière échéance (jj/mm/aaaa) * Renseigner la date de dernière échéance figurant sur votre Relevé d'information. Le format des dates est JJ/MM/AAAA
Si 50%, depuis combien d'années * Depuis combien d'années votre bonus est-il à 50%

  Nombre de sinistre déclaré au cours de ces 3 dernières années

 
Sinistres Matériel Responsables au cours des 3 dernières années *
Sinistres Matériel Non Responsables au cours des 3 dernières années *
Sinistres Corporel au cours des 3 dernières années *
Sinistres Bris de glace au cours des 3 dernières années *
Résilié(e) par un assureur auto au cours des 3 dernières années ? *

  Option Attelage
Remorque * Indiquer la présence d’une remorque dont le PTAC est > 750 kg.

  Garantie souhaitée

 
Choix du niveau de Garantie * Tiers : <br/>- Responsabilité civile <br/>- Défense recours <br/>- Assistance<br/><br/>Tiers étendu :<br/>- Responsabilité civile <br/>- Défense recours <br/>- Vol - Incendie<br/>- Bris de glace<br/>- Assistance<br/><br/>Tous risques :<br/>- Responsabilité civile <br/>- Défense recours <br/>- Vol - Incendie<br/>- Bris de glace<br/>- Dommage tous accidents<br/>- Assistance
TIERS
TIERS ETENDU
TOUS RISQUES

 

 

 
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